Eine Pflegediagnose ist eine kurze, dreiteilige Stellungnahme, die die Grundlage für einen Pflegeplan bildet. Das Entwerfen von hypothetischen Pflegeplänen ist eine kritische Denkübung für Pflegestudenten. Im Gegensatz zu einer medizinischen Diagnose, die eine bestimmte Krankheit oder einen bestimmten medizinischen Zustand identifiziert, analysiert eine Pflegediagnose die Bedürfnisse des Patienten.
Schritte
Teil 1 von 3: Daten sammeln und analysieren
Schritt 1. Beobachten Sie die Symptome des Patienten
Beachten Sie die Verletzungen oder Symptome des Patienten. Formulieren Sie eine grundlegende Beschreibung des Problems, das der Patient zu haben scheint, basierend auf den Anzeichen und Symptomen, die Sie sehen.
- Wenn Sie beispielsweise einen Patienten haben, bei dem ein Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert wurde, kann er verwirrt und desorientiert erscheinen. Sie könnten aufschreiben, dass sie nicht zu verstehen scheinen, wo sie sind oder warum sie im Krankenhaus sind.
- Machen Sie sich an dieser Stelle keine Sorgen über die Verwendung der offiziellen Terminologie. Sie können Ihre Beobachtungen später "übersetzen". Konzentriere dich darauf, das, was du siehst, in deinen eigenen Worten wiederzugeben.
Schritt 2. Sprechen Sie mit dem Patienten und seinen Angehörigen darüber, wie er sich fühlt
Ihre eigentliche Pflegediagnose umfasst Informationen des Patienten sowie seiner Umgebung. Familienmitglieder und Freunde können Details zu Veränderungen im Verhalten und Aussehen des Patienten mitteilen. Sie können Ihnen auch sagen, wie sich der Zustand des Patienten auf sie auswirkt.
- Stellen Sie dem Patienten Fragen, um besser zu verstehen, wie er auf seinen Zustand reagiert und wie er mit verschiedenen Symptomen umgeht. Wenn Sie beispielsweise einen Patienten haben, bei dem ein Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert wurde, könnten Sie fragen, ob er weiß, wo er sich befindet oder warum er dort ist. Sie können sie auch fragen, welcher Tag heute ist oder wer der Präsident ist, um ihre Verbindung zur Realität besser zu verstehen.
- Die Reaktion und Einstellung von Freunden und Familie kann sich auch auf die Probleme des Patienten auswirken. Wenn beispielsweise der Ehepartner des Patienten gestresst oder ängstlich ist, kann dies die Angst des Patienten verstärken.
Mögliche Fragen
Was macht das Symptom besser oder schlechter?
Was haben Sie getan, um Linderung zu bekommen?
Wie würden Sie das Symptom charakterisieren?
Wie verhält sich das Symptom auf einer Schweregradskala von 1 bis 10?
Wann traten die Symptome auf? Ist der Beginn plötzlich oder schleichend?
Wie lange dauert das Symptom?
Schritt 3. Bewerten Sie die Reaktion des Patienten auf seine Symptome
Schauen Sie sich an, was der Patient getan hat, um seine Symptome zu lindern und wie er mit Schmerzen oder Funktionsverlust fertig wird. Berücksichtigen Sie die Einstellung des Patienten und seinen Umgang mit Menschen in seiner Umgebung, einschließlich seiner Angehörigen und Gesundheitsdienstleister.
Wenn der Patient beispielsweise trotzig ist und auf geliebte Menschen oder Gesundheitsdienstleister einschlägt, kann er starke Schmerzen oder ein hohes Maß an Angst haben
Schritt 4. Unterscheiden Sie zwischen objektiven und subjektiven Daten
Subjektive Daten sind das, was der Patient über seine Gefühle sagt. Es ist ihre Wahrnehmung und kann nicht überprüft werden. Objektive Daten hingegen stammen aus Beobachtungen, die mit wissenschaftlichen Methoden messbar und verifizierbar sind.
- Daten zur Unterstützung Ihrer tatsächlichen Diagnose können entweder objektiv oder subjektiv sein. Objektive Daten sind in der Regel wichtiger als Grundlage für Ihre Diagnose. Allerdings können subjektive Daten, insbesondere zum Schmerzniveau des Patienten, sowohl für Ihre Diagnose als auch für den Gesamtversorgungsplan wichtig sein.
- Subjektive Daten wären zum Beispiel, dass der Patient sagt, dass er sich schwindelig oder verwirrt fühlt. Diese subjektiven Daten können mit objektiven Daten quantifiziert werden, beispielsweise dass der Blutdruck des Patienten 90/60 beträgt und sein Puls 110 beträgt.
Schritt 5. Identifizieren Sie das Problem, das Ihre Pflegediagnose behandeln wird
Suchen Sie nach Mustern in den gesammelten Daten. Verschiedene Anzeichen und Symptome können sich zusammenballen, die auf die richtige Diagnose hinweisen.
- Konzentrieren Sie sich auf die Erfahrung des Patienten und seiner Umgebung, nicht auf die medizinische Diagnose. Eine Pflegediagnose spiegelt das Individuum wider. Keine zwei Pflegediagnosen sind gleich, auch nicht für zwei Patienten, bei denen die gleiche Krankheit diagnostiziert wurde.
- Nehmen wir zum Beispiel an, bei Ihrem Patienten wird eine Gehirnerschütterung diagnostiziert. Ihre Pflegediagnose enthält, was Ihr Patient benötigt, um bei dieser Erkrankung zu helfen. Es kann regelmäßige Kontrollen beinhalten, um sicherzustellen, dass der Patient wach bleibt. Stellen Sie Fragen wie "Welcher Tag ist heute?" und "Wo sind Sie?", um sicherzustellen, dass der Patient zeitlich und örtlich orientiert ist, und achten Sie auch auf Anzeichen von Verwirrung.
- Patienten haben oft mehr als ein Problem, das angegangen werden muss. Diagnostizieren Sie jedes Problem separat.
Spitze:
Überprüfen Sie Ihre Diagnose nach Möglichkeit mit dem Patienten, seiner Familie oder einer anderen Pflegekraft, bevor Sie mit der Arbeit an Ihrem Behandlungsplan beginnen. Wenn Sie beispielsweise einen Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma haben und bei Ihnen „chronische Verwirrung“diagnostiziert wurde, könnten Sie mit der Familie und anderen Pflegekräften sprechen, um zu bestätigen, dass der Patient durchweg verwirrt und desorientiert wirkt.
Teil 2 von 3: Identifizieren verwandter Faktoren
Schritt 1. Suchen Sie nach der Ursache des Problems des Patienten
Sobald Sie das Problem diagnostiziert haben, das Sie aus pflegerischer Sicht angehen, finden Sie heraus, warum der Patient dieses Problem hat. Dies hilft Ihnen bei der Entscheidung, welche Pflegemaßnahmen zur Linderung des Problems geeignet sind.
- Angenommen, Sie haben chronische Schmerzen diagnostiziert. Der Patient hat eine kürzlich erlittene Rückenmarksverletzung. Die Rückenmarksverletzung ist höchstwahrscheinlich die Ursache oder Quelle dieser Schmerzen.
- Die medizinische Diagnose des Patienten kann hier eine Orientierungshilfe sein. Wenn Sie beispielsweise einen Patienten haben, bei dem kürzlich eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) diagnostiziert wurde, ist diese Krankheit höchstwahrscheinlich die Ursache für Ihre Pflegediagnose eines anhaltenden Hustens.
- Denken Sie daran, dass Patienten mehr als eine Diagnose haben können. Es ist am besten, sie nach Schweregrad zu ordnen, um es einfacher zu machen, auf die Bedürfnisse des Patienten einzugehen. Sie können sie in der Zusammenfassung des Arztes in der Reihenfolge ihres Anliegens finden. Es ist normal, dass sich die Reihenfolge im Laufe der Behandlung ändert. Beachten Sie daher die sich ändernden Bedürfnisse des Patienten.
Schritt 2. Bewerten Sie die Krankengeschichte und den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten
Sehen Sie sich die Krankenakte und Aufzeichnungen des Patienten an, um Faktoren zu bestimmen, die sich auf seinen aktuellen Zustand beziehen. Laborberichte und Gespräche mit anderen Mitgliedern des Gesundheitswesens können ebenfalls relevant sein.
- Wenn der Patient beispielsweise ein chronischer Raucher ist, kann sein Rauchen ein Zusammenhang mit seinem anhaltenden Husten oder Atembeschwerden sein.
- Der Patient und seine Angehörigen können Ihnen auch Einblick in die Krankengeschichte des Patienten geben und Sie über jüngste Verhaltensänderungen informieren.
Schritt 3. Berücksichtigen Sie potenzielle Probleme bei der Bestimmung verwandter Faktoren
Listen Sie basierend auf Ihrem Wissen über den Zustand des Patienten Symptome oder Probleme auf, die aufgrund der aktuellen Symptome während der Behandlung auftreten können. Denken Sie an andere Symptome oder Probleme, die sich zusammen mit den Problemen des Patienten neigen.
Wenn Sie beispielsweise einen Patienten haben, der an anhaltendem Husten leidet, wäre eine Schlafmusterstörung im Zusammenhang mit dem Husten ein potenzielles Problem im Zusammenhang mit der Erstdiagnose. Das Antizipieren dieser potenziellen Probleme hilft Ihnen, die Behandlung an den Patienten anzupassen
Teil 3 von 3: Ihr klinisches Urteil fällen
Schritt 1. Finden Sie die am besten geeignete Pflegediagnose
Schlagen Sie die offizielle Terminologie für das beobachtete Problem nach. Verwenden Sie das NANDA-I und alle anderen Krankenpflege-Lehrbücher, die Ihnen zur Verfügung stehen. Schreiben Sie die offizielle Terminologie auf, die Ihrer Meinung nach den Bedürfnissen und dem Zustand des Patienten am besten entspricht.
Sobald Sie die Pflegediagnose haben, können Sie auch nach möglichen Ergebnissen und Pflegeinterventionen suchen, die für Ihren Patienten geeignet sind. Überlegen Sie, wie jede dieser Aussagen auf diesen bestimmten Patienten zutrifft
Schritt 2. Bringen Sie die entsprechenden Faktoren für Ihre Diagnose zusammen
Der nächste Teil Ihrer Pflegediagnose listet die damit verbundenen Faktoren oder Ursachen des Problems des Patienten auf. Schlagen Sie die standardisierten Begriffe für diese Faktoren in Ihren Lehrbüchern nach, falls Sie sie noch nicht kennen.
- Die damit verbundenen Faktoren bilden den zweiten Teil Ihrer Pflegediagnose. Schreiben Sie nach der spezifischen Diagnose "related to" (auch abgekürzt "r/t") oder sekundär zu, gefolgt von der Liste der Quellen oder Ursachen, die Sie für dieses Problem gefunden haben.
- Nehmen wir zum Beispiel an, Sie haben einen Patienten mit chronischer Verwirrung nach einem Schädel-Hirn-Trauma. Sie könnten dies als "chronische Verwirrung r/t mögliche traumatische Hirnverletzung" oder "chronische Verwirrung infolge einer durch MRT bestätigten traumatischen Hirnverletzung" aufschreiben.
- Stellen Sie sicher, dass Sie innerhalb der Diagnose des Arztes arbeiten. Wenn die Diagnose nicht endgültig ist, beziehen Sie sich auf die Arbeitsdiagnose als "möglich".
Schritt 3. Fassen Sie die Daten in einer "AEB"-Anweisung zusammen
„AEB“ist eine gebräuchliche Abkürzung für „wie nachgewiesen durch“. Durchsuchen Sie die gesammelten Daten, um Merkmale zu isolieren, die das von Ihnen diagnostizierte Problem belegen.
- Ihre Lehrbücher werden wahrscheinlich Listen mit Merkmalen enthalten, nach denen Sie suchen müssen, die sich auf eine bestimmte Diagnose beziehen. Geben Sie jedoch nur die Merkmale an, die Sie bei diesem Patienten beobachtet haben.
- Beachten Sie, ob die Daten subjektiv oder objektiv sind.
Beispiele für Pflegediagnosen
Chronischer Schmerz r/t Rückenmarksverletzung AEB Aussagen des Patienten, Wunsch nach Schmerzmitteln, Unfähigkeit, die Therapie ohne c/o-Schmerz zu beenden.
Chronische Verwirrung r/t Schädel-Hirn-Trauma AEB Desorientierung und kognitive Dysfunktion.
Tipps
- Eine gute Pflegediagnose sagt dem Arzt, was Ihrer Meinung nach mit dem Patienten nicht stimmt, was er braucht und warum. Es stellt jedoch keine eigentliche Diagnose. Der Arzt diagnostiziert immer den Patienten, und Ihre Pflegediagnose sollte keine Annahmen darüber treffen, was diese Diagnose sein wird.
- Am besten sagen Sie, dass ein Patient an seinen Symptomen oder der Verdachtsdiagnose "scheint" oder "scheint", bis der Arzt seine offizielle Diagnose endgültig stellt.
- Sie können sich Ihre Pflegediagnose als Fahrplan vorstellen, der dem Arzt hilft, seine Diagnose leichter zu stellen. Es sollte den Arzt jedoch nicht in eine bestimmte Richtung weisen.
- Betrachten Sie sich als Anwalt des Patienten. Sprechen Sie für ihre Bedürfnisse, wie zum Beispiel "Dieser Patient braucht möglicherweise mehr Schmerzmittel, weil seine aktuelle Dosierung seine Schmerzen nicht kontrolliert". Sie können auch weitere Tests vorschlagen, wenn Sie der Meinung sind, dass diese erforderlich sind. Denken Sie daran, dass der Arzt die endgültige Entscheidung über die Behandlung trifft.
