Fast jede Begegnung zwischen medizinischem Personal und einem Patienten beinhaltet eine Anamnese. Der Detaillierungsgrad der Anamnese hängt von der Hauptbeschwerde des Patienten ab und davon, ob Zeit ein Faktor ist. Wenn Zeit für eine vollständige Anamnese vorhanden ist, kann sie die primäre, sekundäre und tertiäre Anamnese der Hauptbeschwerde, eine Überprüfung der Symptome des Patienten und eine frühere Anamnese umfassen.
Schritte
Schritt 1. Notieren Sie den Namen, das Alter, die Größe, das Gewicht und die Hauptbeschwerden des Patienten
Schritt 2. Sammeln Sie den primären Verlauf
- Bitten Sie den Patienten, die Hauptbeschwerde(n) zu erläutern. Fragen Sie insbesondere nach allem, was dem Patienten unklar war oder Sie nicht verstehen.
- Erhalten Sie auf einer Skala von 0 bis 10 spezifische Zahlen für Dinge, z. B. wie lange der Patient die Symptome hat oder wie viel Schmerzen der Patient hat.
- Notieren Sie so genau wie möglich, was der Patient Ihnen sagt. Fügen Sie nicht Ihre Interpretation zu dem hinzu, was Sie hören.
Schritt 3. Erweitern Sie mit dem sekundären Verlauf
Hier fragen Sie nach Symptomen des Patienten, die mit der Hauptbeschwerde zusammenhängen. Begleitsymptome sind oft der Schlüssel zur richtigen Diagnose.
Der Patient erkennt möglicherweise nicht, dass die assoziierten Symptome mit der Hauptbeschwerde zusammenhängen, und sieht sie möglicherweise nicht einmal als Symptome. Sie müssen interpretieren, was Sie hören, um diesen Abschnitt der Krankengeschichte zu vervollständigen
Schritt 4. Nehmen Sie die tertiäre Geschichte
Dies ist alles in der Vorgeschichte des Patienten, das mit der aktuellen Hauptbeschwerde zu tun haben könnte. Zu diesem Zeitpunkt sind Sie sich der Diagnose möglicherweise bereits ziemlich sicher, sodass Sie auf bestimmte Probleme oder Ereignisse eingehen können, die sie unterstützen.
Schritt 5. Fügen Sie eine Überprüfung der Symptome hinzu
Dies ist einfach eine Liste nach Körperregionen von allem, was der Patient für nicht normal hält. Es ist am besten, die Liste der Körperbereiche im Hinterkopf zu behalten, wenn Sie den Patienten befragen, damit Sie nicht vergessen, nach jedem zu fragen. Fragen Sie den Patienten zu diesen Bereichen:
- Allgemeine Verfassung
- Haut und Brüste
- Augen, Ohren, Nase, Rachen und Mund
- Herz-Kreislauf-System
- Atmungssystem
- Magen-Darm-System
- Genitalien und Harnwege
- Bewegungsapparat
- Neurologische oder psychische Symptome
- Immunologisches, lymphatisches und endokrines System
Schritt 6. Befragen Sie den Patienten zu einer Anamnese in der Vergangenheit
Dies sind Hintergrundinformationen zu allem, was mit der Gesundheit des Patienten zu tun hat, nicht nur zur aktuellen Hauptbeschwerde. Es sollte mindestens Folgendes enthalten, aber seien Sie bereit, alle Informationen, die der Patient Ihnen gibt, die relevant sein könnten, aufzuschreiben:
- Allergien und Arzneimittelreaktionen
- Aktuelle Medikamente, einschließlich rezeptfreier Medikamente
- Aktuelle und vergangene medizinische oder psychiatrische Erkrankungen oder Zustände
- Vergangene Krankenhausaufenthalte
- Impfstatus
- Konsum von Tabak, Alkohol oder Freizeitdrogen
- Fortpflanzungsstatus (falls weiblich), einschließlich Datum der letzten Menstruation, letzte gynäkologische Untersuchung, Schwangerschaften und Verhütungsmethode
- Informationen zu Kindern
- Familienstand, einschließlich ob der Patient verheiratet ist, mit wem der Patient zusammenlebt und andere Beziehungen. Stellen Sie Fragen zur aktuellen sexuellen Aktivität und Vorgeschichte des Patienten.
- Beruf, insbesondere wenn er die Exposition gegenüber gefährlichen Stoffen einschließt
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
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- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
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